Con Inteligencia Artificial pretenden detectar licencias médicas falsas

La Superintendencia de Seguridad Social considera el diseño de un prototipo y una etapa para diseño y desarrollo de una plataforma.

El uso de la Inteligencia Artificial se está expandiendo en varias áreas como en la agricultura, la ciberseguridad y salud, donde en el caso de la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso) también servirá para prevenir el mal uso de las licencias médicas.

Así lo señaló la superintendenta, Pamela Gana, tras comentar que “en diciembre de 2022 salió la noticia que se estaba procesando a un grupo de médicos que se había encontrado que estaban haciendo fraude, entonces, hay que separar quiénes tienen competencias en torno a las licencias médicas. Cuando un médico emite una licencia, la ruta que sigue, las que hoy en un 98% son electrónicas, es que luego se va a Fonasa o Isapre y al empleador también, quien adiciona algunos antecedentes, pero las aseguradoras tienen que hacer lo que se llama la contraloría médica que significa si es pertinente médicamente hablando, si tiene una justificación y un fundamento y la aprueba o la rechaza o le reduce días. En el caso de las Isapres, son ellos mismos, y en el caso de Fonasa es la Compin”.

En línea con lo anterior, la superintendenta explicó además que “se está trabajando hoy día, por ejemplo, en lo que es salud mental, en nuevas directrices para la emisión y contraloría de licencias médicas. Por parte de nosotros, también estamos haciendo procesos de fiscalización e investigación a médicos, sobre todo, los que cambian de comportamiento. Casos que emiten altos números de licencias médicas, fueras de horarios u horarios extraños, cosas que se pesquisan para investigarlas. Además, hay un proyecto de ley que se está discutiendo en el congreso y que esperamos se apruebe luego para contar con sanciones mayores”.

Inteligencia Artificial

Del mismo modo, Pamela Gana resaltó sobre lo que está haciendo la SUSESO, para controlar el buen uso de las licencias médicas y así prevenir fraudes. “Tenemos la facultad de investigar a médicos que emiten licencias sin fundamento, más allá de mirar la cantidad que emitieron, estamos desarrollando con la Universidad de Chile un proyecto de Inteligencia Artificial, que es para la detección temprana de los cambios de comportamiento de estos médicos, por lo tanto, detectarlos tempranamente para hacer las investigaciones y así no esperar que ya emitieron muchas licencias médicas que están, en el fondo, poniendo un costo inadecuado que no corresponda al sistema”.

Dado el alto aumento, en más de un tercio, de las licencias médicas de la salud no laboral en general, en que la Región reporta casi 815 mil licencias médicas otorgadas en total entre enero y diciembre de 2023, y a junio de este año 2024 y las que corresponden a licencias médicas electrónicas emitidas con pronunciamiento según el seguro de salud y región de reposo llegan a 400.155 (ver tabla), por lo que adquiere especial relevancia prevenir nuevos casos de licencias falsas y mayores costos para el sistema.

Otro dato importante de considerar, es el alto porcentaje de licencias por salud mental en el ámbito laboral, que según la SUSESO, llegan a casi a un 70% del total, de ahí también la relevancia de lograr mejorar la prevención en la posibilidad de fraudes con el uso de Inteligencia Artificial.

Así, el pasado 4 de junio se dio inicio al proyecto de ciencia de datos e inteligencia artificial “Modelo de detección de licencias médicas sin fundamento médico” de la Superintendencia de Seguridad Social y que será desarrollado por el Centro de Sistema Públicos (CSP) del Departamento de Ingeniería Industrial de la Universidad de Chile.

En concreto, se trata de una consultoría inserta en el contexto del convenio celebrado entre la Secretaría de Modernización del Ministerio de Hacienda y la Superintendencia de Seguridad Social, que tiene como objetivo explorar, formular y concretar proyectos vinculados con ciencia de datos para la optimización de procesos que se traduzcan en automatización de flujos y actividades que implique mejoras de gestión interna y que desencadenen beneficios para los usuarios de los servicios de la Superintendencia de Seguridad Social. Más en detalle, el proyecto tiene por objetivo el desarrollo e implementación de un modelo para la detección de licencias médicas sin fundamento médico, considerando una etapa para el diseño de un prototipo y una etapa para el diseño y desarrollo de una plataforma final para uso en régimen.

Preocupación de la CUT

Al respecto, Paola Zúñiga, presidenta de la Central Unitaria de Trabajadores (CUT) provincial Concepción indicó que se debe cambiar el sistema de evaluación de licencias, pues “las isapres cuentan con un médico controlador, que ellas mismas pagan, que sólo con ver a la persona determinan si está enfermo o no, sin ni siquiera hacerle estudios. Eso tampoco contribuye a que el trabajador, que salió con licencia por estrés u otra enfermedad de salud mental, vuelva sano a su trabajo”.

Sobre cómo pueden afectar los fraudes con licencias médicas a los trabajadores, Zúñiga dijo estar sorprendida con lo que ocurre. “Encuentro alarmante que se diga que serán cuestionadas las licencias para indicar si son válidas o legales o no, porque es complicado decirle a una persona trabajadora que se siente enferma que no lo está. Las licencias son básicamente un derecho al enfermarnos donde después de la pandemia nos vimos enfrentados a un mundo totalmente diferente con muchos colapsos emocionales (por los encierros) y trajo en forma abrupta una nueva forma de trabajo, telemática y encerrados en la casa que para muchos trabajadores que son padres y dueños de casa implicaron crisis porque no estábamos preparados para vivir eso”.

Del mismo modo, la presidenta de la CUT en Concepción, agregó que tras la pandemia “se fue retomando el mundo laboral de manera más normal por decirlo así, pero las crisis del Covid llevó a que muchas personas trabajadoras no pudieran sobrellevar de buena manera esta sobrecarga emocional que hubo que sostener por tres años, entonces, encuentro muy complejo y delicado juzgar hoy día qué licencias son falsas porque desconozco las capacidades médicas para determinar, por ejemplo, si un trabajador está mintiendo o no. Distinto es decir que tuve una fractura y me vean corriendo una maratón”, acotó.

Entre las preocupaciones que mantiene la CUT provincial, según su presidenta también está el alto porcentaje de rechazo a las licencias presentadas principalmente respecto de la salud mental de los trabajadores. En este sentido, la dirigente afirmó que “necesitamos que las seremis del Trabajo y Salud, además de la Dirección del Trabajo tengan control y fiscalización con respecto a las licencias médicas (…) necesitamos reunirnos para saber qué criterio se está usando para el masivo rechazo de las licencias emitidas”.

A su vez, recalcó que muchos de los trabajadores que sufren el rechazo de una licencia deben volver a sus labores, a pesar de estar enfermos, porque no cuentan con recursos para sobrevivir. “Eso es algo que no debe ocurrir porque para que un trabajador pueda tener un 100% de productividad debe estar sano. Para eso debe tener un tratamiento efectivo pagado por Fonasa o Isapre”, enfatizó Zúñiga.

Sandra Quintana, seremi del Trabajo y Previsión Social de Biobío, sobre las políticas que impulsa la cartera del Trabajo para dismuinuir las licencias médicas laborales por salud mental, dijo que “la combinación de la Ley de las 40 Horas y la Ley Karin representa un enfoque integral para abordar el aumento de problemas en salud mental en las y los trabajadores. Mientras que la reducción de la jornada laboral contribuye directamente a reducir el estrés y mejorar el equilibrio entre la vida laboral y personal, la Ley Karin ofrece un marco de apoyo y recursos para manejar espacios de trabajo saludables y seguros, sin riesgos psicosociales”.