¿Cómo puedo acceder al plan Auge o GES desde mi aseguradora de salud?

Desde 2006, el Estado de Chile, por medio de la Ley N°19.966, otorga a los ciudadanos Garantías Explícitas en Salud, más conocidas como plan GES (ex plan Auge). Éstas apuntan al acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con la que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud, las que a la fecha suman 80.

De esta manera, el GES entrega las siguientes garantías a los beneficiarios:

– Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.

– Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.

– Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

– Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.

Gracias a esta iniciativa, el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional se ven en la obligación legal de entregar las prestaciones de los problemas de salud acotados en el decreto a sus usuarios.

No obstante, ¿cómo acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?

Si la persona padece de una de las enfermedades GES, ya sea cotizante o beneficiario de Isapre o Fonasa, debe acercarse a su aseguradora de salud con el certificado médico que acredite el diagnóstico. De esta manera, se le solicitará llenar un formulario, para luego ser derivado a un prestador que confirmará la evaluación antes presentada. De ser así, será destinado a uno de los centros de atención de la red de prestadores.

Urgencias

Es importante precisar que en caso de urgencia vital, el ingreso de un cotizante o beneficiario Fonasa se debe efectuar a través de un Sapu o del Servicio de Urgencia de un hospital público. Por otra parte, si el cotizante o beneficiario pertenece a la red de Isapres, el médico debe llenar el Formulario de Constancia información al paciente GES.

¿Y si quiero otro prestador?

Cualquiera sea el problema de salud, el usuario tiene la opción de aceptar o rechazar la Red de Prestadores GES. En el caso de ser afiliado o beneficiario de Isapre, y decide rechazar al prestador designado, perderá la garantía y operará la cobertura de su plan de salud. Asimismo, si pertenece o es beneficiario de Fonasa, y rechaza la opción que le ofrece la red, perderá las garantías y operará la cobertura de libre elección.

Cabe señalar que no es necesario solicitar incorporar el GES en su plan de salud, dado que tanto Fonasa como las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las enfermedades garantizadas a la fecha y las que se vayan incorporando a futuro. Hasta el día de la presente publicación, los problemas de salud que tienen garantizada su cobertura gracias al GES son:

01. Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5
02. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
03. Cáncer cérvico-uterino
04. Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado
05. Infarto agudo del miocardio
06. Diabetes Mellitus tipo I
07. Diabetes Mellitus tipo II
08. Cáncer de mama en personas de 15 años y más
09. Disrafias espinales
10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años
11. Tratamiento quirúrgico de cataratas
12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa
13. Fisura Labiopalatina
14. Cáncer en personas menores de 15 años
15. Esquizofrenia
16. Cáncer de testículo en personas de 15 años y más
17. Linfomas en personas de 15 años y más
18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
19. Infección respiratoria aguda (IRA) de manejo ambulatorio en personas menores de 5 años
20. Neumonia adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
23. Salud oral integral para niños y niñas de 6 años
24. Prevención de parto prematuro
25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
27. Cáncer gástrico
28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más
30. Estrabismo en personas menores de 9 años
31. Retinopatía diabética
32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
33. Hemofilia
34. Depresión en personas de 15 años y más
35. Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
37. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
39. Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años
40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
43. Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más
44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
45. Leucemia en personas de 15 años y más
46. Urgencia odontológica ambulatoria
47. Salud oral integral del adulto de 60 años
48. Politraumatizado grave
49. Traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
50. Trauma ocular grave
51. Fibrosis quística
52. Artritis reumatoidea
53. Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
54. Analgesia del parto
55. Gran quemado
56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono
57. Retinopatía del prematuro
58. Displasia broncopulmonar del prematuro
59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
60. Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más
61. Asma bronquial en personas de 15 años y más
62. Enfermedad de parkinson
63. Artritis idiopática juvenil
64. Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal
65. Displasia luxante de caderas
66. Salud oral integral de la embarazada
67. Esclerosis múltiple remitente recurrente
68. Hepatitis crónica por virus hepatitis B
69. Hepatitis C
70. Cáncer colorectal en personas de 15 años y más
71. Cáncer de ovario epitelial
72. Cáncer vesical en personas de 15 años y más
73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más
74. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más
75. Trastorno bipolar en personas de 15 años y más
76. Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
77. Tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años
78. Lupus eritematoso sistémico
79. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricuspide en personas de 15 años y más
80. Tratamiento de erradicación del helicobacter pylori

Costos

En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses, informaron desde el sitio web del Ministerio de Salud.

Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.

Además, “acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante. Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre“, precisa el portal.

Cabe señalar que todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos.